胰岛素越增加，血糖越差？警惕一种综合征！

淡然 · 发表于 2017-10-27 12:37:36

导读
      一胰岛素强化，血糖很凌乱这是笔者进修时所遇病例患者女性，58岁，2型糖尿病病史10年。发病之初曾服用二甲双胍、阿卡波糖等药物，5年前因血糖控制不佳改用精蛋白生物合成人胰岛素30R早18U、晚16U皮下注射，起初血糖达标，近半年来调整剂量，血糖仍波动大，空腹血糖波动于2.3～18.6 mmol/L，餐后2小时血糖波动于3.1 mmol/L～25.2 mmol/L，糖化血红蛋白10.8%，遂于
关键字：  胰岛素
   一
      胰岛素强化，血糖很“凌乱”
      这是笔者进修时所遇病例——
      患者女性，58岁，2型糖尿病病史10年。发病之初曾服用二甲双胍、阿卡波糖等药物，5年前因血糖控制不佳改用精蛋白生物合成人胰岛素30R早18U、晚16U皮下注射，起初血糖达标，近半年来调整剂量，血糖仍波动大，空腹血糖波动于2.3～18.6 mmol/L，餐后2小时血糖波动于3.1 mmol/L～25.2 mmol/L，糖化血红蛋白10.8%，遂于外院进行三餐前门冬胰岛素+甘精胰岛素强化。既往脂肪肝、高脂血症。查体无明显阳性体征，体重指数22.6 kg/m2。
      思考：
      增量胰岛素，高血糖变低血糖或更高;
      空腹低血糖频发，是胰岛素瘤，自主分泌大量胰岛素所致?还是存在胰岛素抵抗?
      二
      血清胰岛素“涨停板”，真凶竟是IAA
      外院疑为“胰岛素瘤”，因无法检测血清胰岛素，先停用胰岛素半月，期间改为阿卡波糖50 mg三餐嚼服，高血糖、低血糖仍交替出现，患者遂来我院。完善检查，血、尿、粪常规、血凝、甲状腺功能、肝肾功能、电解质、皮质醇及促肾上腺皮质激素( ACTH) 、性激素、生长激素等均正常;腹部CT及增强核磁示胰腺未见占位。糖化血红蛋白 11.8%。查血清胰岛素、C肽、真胰岛素和胰岛素自身抗体(IAA)，如表2：
      思考：
      胰岛素抵抗也可表现为血糖波动大，顽固的低血糖发作，但常伴黑棘皮病和雄性化表现，胰岛素升高幅度不会超过正常值的10倍，IAA阴性，本例可除外;
      胰岛素瘤低血糖多发生于空腹，本例为餐前餐后均发生;胰岛素升高幅度不会超过正常值的10倍，影像学检查胰腺常有占位表现，本例可除外;
      IAA阳性成为突破口——它是抗胰岛素抗体，可与自身胰岛素结合。结合后胰岛素不能发挥效应，于是造成高血糖，进一步刺激了胰岛β细胞分泌胰岛素，因而产生大量与抗体结合的胰岛素;
      胰岛素和IAA的结合，扩大了血清胰岛素“储存池”。一旦胰岛素分泌减少，游离胰岛素和胰岛素-IAA复合物间的平衡就被打破。胰岛素-IAA复合物发生解离，大量游离胰岛素释放入血，引起低血糖;
      外源性胰岛素抑制C肽分泌，停用后C肽仍较高，但明显与胰岛素增高程度不匹配，提示所测胰岛素为内源性。电化学发光法受IAA干扰，IAA和胰岛素结合率越高，所测胰岛素结果假性升高幅度越大;聚乙二醇沉淀法可去除IAA，测得胰岛素为游离胰岛素。
      上述分析考虑合并胰岛素自身免疫综合征(IAS)。
      三
      关于IAS，补脑又实用的知识点
      IAS又称自身免疫性低血糖，就是高浓度免疫活性胰岛素和IAA的分分合合，扰乱了血糖，对于合并IAS的糖尿病患者更是如此。
      IAS发病与遗传、自身免疫缺陷、服用含巯基的药物(如甲巯咪唑、谷胱甘肽、丙基巯嘧啶、卡托普利、α-硫辛酸)诱发机体产生IAA有关;
      根据餐前或餐后低血糖，未接受胰岛素治疗但IAA阳性且活性升高，OGTT可为糖耐量减低甚至糖尿病和/或诱发低血糖，血清胰岛素在正常上限的10倍以上，C肽升高程度与之“分离”，排除胰岛素瘤等后诊断;
      IAS呈自限性，80%的患者1～3个月内可自行缓解。需少量多餐、低糖、高蛋白、高纤维饮食，去除诱因，使用糖皮质激素、免疫抑制剂或血浆置换。
      四
      血糖波动大，多想个为什么
      患者继续使用阿卡波糖(50 mg/次，每天三次)控制血糖，血糖逐渐稳定，低血糖发作减少，血糖监测见表3。
      思考：
      本例停用胰岛素后，血糖逐渐稳定，无低血糖，考虑IAA为外源性胰岛素所致的抗体;
      IAA阳性也见于注射胰岛素的糖尿病患者，此类患者IAA亲和力高、不易解离，滴度低，随时间延长逐渐下降，不造成反复低血糖;
      经典IAS患者为未使用胰岛素且IAA阳性，其诊断范围是否需要扩充值得商榷;
      对于使用胰岛素的糖尿病患者，当血糖波动不能用胰岛素作用特点解释时，应多想个为什么，如化验存在高浓度胰岛素，应想到检测胰岛素自身抗体，排查IAS;
      糖尿病合并IAS患者应果断应用胰岛素及胰岛素促泌剂，使用阿卡波糖减少碳水化合物吸收，从而减少对胰腺分泌胰岛素的刺激，必要时可用糖皮质激素。
            祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！