儿科补液三步曲：三定，三先，两补

淡然 · 发表于 2017-10-31 07:52:06

每个儿科大夫必须熟稔于心的，就是小儿补液方法了，在任何情况下都可能用得上。那儿科补液怎么补？“三定、三先、两补”分别指的是什么？
你是否早已留意这一抹蓝？
临床的疑惑，在这里找到独特的经验理解，
繁杂的知识，也可以化为愉悦的文字体验。
从医开始的临床笔记抢先送给你。
当我们遇到一个由于各种原因脱水的患儿，需要如何补液？一共分为三步。

1. 根据一般情况评估脱水程度
表1 脱水程度的评估
症状和体征
轻度脱水
中度脱水
重度脱水
失水量占体重比例
<5%
5%~10%
>10%
一般状态
精神稍差
萎靡烦躁
淡漠昏迷
皮肤黏膜
弹性尚好
稍干燥
弹性差
干燥
弹性极差
干燥
前囟眼窝
稍凹陷
凹陷
明显凹陷
眼泪唾液
有
少
无
尿量*
稍少
减少
极少或无尿
循环状态
四肢温暖
无休克
四肢稍冷
心率增快
四肢厥冷、皮肤发花
HR↑，BP↓

*尿量是最容易观察和回忆的病史，在临床中最为实用。
2. 根据血气、电解质结果评估脱水的渗透压类型和合并症

（1）渗透压类型判断（根据血清钠浓度）
• 低渗：<130mmol/L（脱水症状最严重，休克早，脑水肿）
• 等渗：130——150mmol/L
• 高渗：>150mmol/L（脱水症状相对轻，口渴重，精神症状明显，循环障碍不明显，脑血管扩张）
（2）合并症判断
• 代酸
代谢性酸中毒是最常见的酸碱紊乱，但有时也可出现代碱。
代酸原因：腹泻丢碱，酮体产生，乳酸堆积，尿量减少。
代酸分度（根据HCO3-）：
轻度：13—18mmol/L；
中度：9—13mmol/L；
重度：<9mmol/L。
• 低钾（血清钾<3.5mmol/L）
原因：摄入不足、腹泻呕吐丢失、钾分布异常。
表现：心律不齐，心电图出现U波；精神不振，肌无力，肠鸣音降低，腱反射消失；肾浓缩功能减低，多尿夜尿。
警惕：由于钾异常分布，脱水酸中毒未纠正时血钾相对不低，纠正脱水后常伴低钾！
• 低钙（血清钙<1.75——1.88 mmol/L ，即7——7.5mg/dl）
血清钙：正常值为2.25——2.75mmol/L，即9——11mg/dl。血清钙（生化检查中的钙）包括游离钙和蛋白结合钙。当Alb低时，需要进行校正：
校正后［Ca］=［4.0-Alb（g/dl）］×0.2+实测［Ca］（mmol/L）。

游离钙：即血气检查中的钙，为真正起作用的钙，游离钙低于1.0 mmol/L（4mg/dl）也称为低钙血症。
低钙表现：手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥。
• 低镁
补钙后症状不缓解，及少数佝偻病和营养不良患儿要考虑低镁。

3. 根据脱水程度、脱水类型、并发症确定补液的方式、速度等
（1）门诊患儿，轻中度脱水，且非新生儿，无明显呕吐、腹胀及其他严重并发症：口服补液盐（ORS）；
（2）中度以上脱水、吐泻重或腹胀：静脉补液；
（3）重度脱水伴明显周围循环衰竭：先扩容。
• 定量：20ml/kg，总量≤300ml。
• 定性：2：1等张含钠液(2份0.9%NS+1份1.4%NaHCO3)，酸中毒严重可用1.4%NaHCO3。
• 定时：30——60分钟输入。
补液原则：
三定：定量、定性、定速。
三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢。
两补：见尿补钾、见痉（抽搐）补钙。
• 定量
补液总量：轻度90——120 ml/kg，中度120——150 ml/kg，重度150——180 ml/kg。
其中包括

① 累计损失：轻度30——50ml/kg，中度50——100ml/kg，重度100——120ml/kg。
② 继续丢失10——40ml/kg。
③ 生理需要60——80ml/kg。
• 定性
补液性质：低渗脱水2/3张，等渗脱水1/2张，高渗脱水1/3张。
脱水纠正后应改张力为1/4——1/5张。
• 定速
总量前1/2在8——12h内输完，轻-中-重度速度分别为8-10-12ml/（kg•h）；
总量后1/2在12——16h内输完，速度为5ml/（kg•h）。
4. 并发症处理
（1）纠酸：pH<7.3可用碱性液，5% NaHCO3（ml）=（-BE）×0.5×体重（kg）。因机体可代偿，首次补半量。给予1.4% NaHCO3每公斤体重3ml，可提高HCO3- 1mmol/L。
（2）补钾
• 6h内有尿可补钾；
• 静脉KCl浓度≤0.3%，新生儿0.15%——0.2%（最多不超过0.3%）；
• 氯化钾100——300 mg/（kg•d）；
• 全日钾量应≥6——8h给入；
• 低钾血症应持续给钾4——6天；
• 病情好转改口服，饮食达1/2正常量可停补。
（3）补钙：10%葡萄糖酸钙5——10ml等量稀释后缓慢静脉注射（同时监测心率）。
（4）补镁：补钙后症状无改善，25%硫酸镁0.1ml/kg，深部肌注。
祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！

淡然 · 发表于 2017-10-31 07:52:20

加入小江，执考无忧！

努力学习 · 发表于 2017-10-31 10:22:01

谢谢分享，学习了

海文 · 发表于 2017-10-31 18:30:00

谢谢分享，辛苦了！

春丽 · 发表于 2017-11-3 23:27:21

感谢分享，辛苦了！！

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