慧君 发表于 2020-11-25 10:24:35

【考生必看】临床消化系统拿分知识点

本帖最后由 慧君 于 2020-11-25 10:25 编辑

为了帮助参加临床执业医师和临床执业助理医师的考生顺利复习,小江医考小编整理了消化系统一些常考点,希望对大家有所帮助!
胆囊结石  一、临床表现  1.约20~40%的胆囊结石患者可终生无症状,称为静止性胆囊结石;  2.诱因:进食油腻食物。  只要题目告诉你“进食油腻食物后加重” 就是胆囊结石或胆囊炎。  胆囊结石患者一般不会出现黄疸,因为没有梗阻。  3.典型症状:胆绞痛,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性绞痛,可向右肩部和背部放射。  总结:  “右肩部放射” = 胆囊结石、胆囊炎  “左肩部放射” = 冠心病、心绞痛  “腰背部放射” = 胰腺炎  二、诊断  首选检查:B超  三、胆囊结石的治疗  1.首选腹腔镜胆囊切除术。  2.无症状结石一般不需手术;  3.有下列情况可考虑手术:  胆囊切除术适应症:①结石数量多及结石直径≥2-3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉≥1cm;④胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎。

肝外胆管结石
  一、临床表现:  ①Charcot(夏科)三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸。  一定要注意顺序,先痛,再寒战高热,最后才黄疸。即:痛、热、黄。  ②腹痛:发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,可向右肩背部放射。  总结:  肝外胆管结石:阵发性绞痛;  肝内胆管结石:持续闷胀痛;  胆道蛔虫:钻顶样疼痛。  二、首选检查:B超。  三、确诊:  ①有梗阻首选经皮肝穿刺胆管造影(PTC);  ②无梗阻首选经内镜逆行胰管造影(ERCP);  ③如果有梗阻,但B超能排除胆管无扩张,也可选ERCP;  四、治疗  1.首选:胆总管切开取石加T管引流术。  术后拔除T管的时间最短为术后14天。  术后引流量突然多了,是因为胆总管下段梗阻;  术后引流量突然少了,是因为胆总管上段梗阻。  2.如为泥沙样结石,则需做R-Y吻合术。


消化性溃疡 考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。  一、病因和发病机制  1.发病机制:  ①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制);  ②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。  幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制;  NSAID也是急性胃炎的发病机制。  2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。  二、好发部位:  胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);  十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。  小弯胃窦易溃疡:胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。  三、临床表现  1.消化性溃疡特点(3性):慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬,冬春之交)、节律性。  2.DU(十二指肠溃疡):疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。  3.GU(胃溃疡):进食-疼痛-缓解(餐后痛)。  四、并发症:  出血、穿孔、梗阻、癌变。  1.出血:  ①出血是消化性溃疡最常见的并发症;  上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡,其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。  ②出血量与症状:  出血5~10ml:大便潜血试验阳性;  出血50~100ml:黑便;  出血200~300ml:呕吐、呕血;  出血超过600ml:神志不清;  出血超过1000ml:循环障碍(休克)。  2.穿孔:  ①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯;  十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱,所以穿孔在前壁);  十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的)  ②症状:突发剧烈腹痛,刀割样疼痛,腹壁呈板样僵直,有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现);  ③确诊:立位腹部平片(可见膈下有游离气体);  银标准:肝浊音区消失。  ④穿孔的治疗:轻保重补、不轻不重胃大切;  穿孔时间小于8小时首选胃大切;  穿孔时间大于8小时首选胃修补。  ⑤为减轻疼痛症状,手术后体位:左侧卧位。  3.幽门梗阻:  ①症状:呕吐物为隔夜宿食,不含胆汁;  查体可见上腹膨隆常见蠕动波,可闻及“振水音”;  严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。  ②首选检查方法:盐水负荷试验。  ③确诊:胃镜。  ④治疗:必须手术,绝对的手术适应症。  4.癌变:  少数GU可发生癌变;  DU则不会发生癌变。  五、几种特殊类型的消化性溃疡  1.巨大溃疡:指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。  2.球后溃疡:球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;绝对不是十二指肠球部后壁;最大的特点:易出血(60%)、抗酸药无效。  3.幽门管溃疡:易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。  4.促胃液素瘤:亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征,最容易发生的部位称为不典型部位:“横空下降”:十二指肠降段、横段、空肠近端。  总结:  球后溃疡、幽门管溃疡特点:易出血、抗酸药无效。  六、辅助检查  1.同慢性胃炎:  确诊方法:胃镜检查及胃粘膜活组织检查;  侵入性首选检查方法:快速尿素酶试验;  非侵入性的首选方法:C13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法)  2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染,无意义。  3.X线钡餐检查:龛影是直接征象,对溃疡有确诊价值。  龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡,胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人)  龛影在胃轮廓之外为良性溃疡,胃粘膜向溃疡面集中。  七、治疗  1.抑制胃酸的药物:  ①首选奥咪拉唑(PPI);作用机制是抑制H+K+ATP酶。  ②H2受体拮抗剂:替丁类。  2.根除HP治疗:  ①PPI或胶体铋+两种抗生素(如克拉霉素和阿莫西林)三联疗法;  ②奥咪拉唑本身不能根治HP。用奥咪拉唑的目的:它能明显提高抗生素对HP的疗效。  ③复查必须在治疗结束后4周进行。  3.保护胃粘膜治疗:  胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。  铋剂是唯一既能保护胃粘膜又能抑制HP的药。  4.中和胃酸:  氢氧化铝治疗消化性溃疡的作用是中和胃酸。  奥美拉唑不能抑制HP,只能抑酸和提高抗生素的疗效。  无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。  5.手术治疗:  (1)手术适应症:大出血、急性穿孔、幽门梗阻(绝对的手术适应症)、癌变、复发。  (2)常用术式:胃大部切除术(首选)和迷走神经切断术。  ①胃大切适用于胃溃疡、十二指肠溃疡;  ②迷走神经切断术只适用于十二指肠溃疡。  (3)手术目的:治愈溃疡、消灭症状、防止复发。  (4)主要手术方法  ①胃大部切除术:这是我国最常用的方法。胃溃疡和十二指肠溃疡都能用。胃大部切除术分:毕I式和毕II式;  主要区别是:胃肠吻合口的部位不同。  *毕I式:胃、十二指肠吻合;胃溃疡(GU)首选术式;  吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少;  *毕II式:胃、空肠吻合;十二指肠溃疡(DU)首选术式;  术后溃疡复发率低。  既有胃溃疡、又有十二指肠溃疡首选毕II式。  ②迷走神经切断术:  单纯迷走神经切断术:全切;  高选择迷走神经切断术:保留鸦爪支(支配胃排空,切除后易导致胃潴留)。  (5)术后并发征  早期并发症  ①术后胃出血:  术后24小时内 → 术中止血不彻底;  术后4~6天 → 吻合口粘膜坏死脱落;  术后10~20天 → 吻合口缝线处感染。  ②术后梗阻:  完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁  输入段梗阻:  a.急性完全性梗阻:呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁;  b.慢性不完全性梗阻:呕吐量多;喷射样呕吐;呕吐物为大量胆汁、不含食物;  输出段梗阻:上腹部胞胀,呕吐物有食物、有胆汁;  吻合口梗阻:呕吐物为大量食物、不含胆汁。  晚期并发症  ③倾倒综合征:术后1~2年,属于晚期并发症。症状:头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。  a.早期倾倒综合征:进餐后30分钟内发生。根本原因:高渗性一过性血容量不足;  b.晚期倾倒综合征:进餐后2~4小时发生。根本原因:胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。  ④碱性反流性胃炎:多于术后数年发生。  碱性反流性胃炎三大临床表现:“痛吐轻”:上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效,抑酸会加重病情(酸少了,碱更多)。病情严重,久治不愈者行R-Y吻合术。  ⑤残胃癌:消化性溃疡术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。  ⑥营养性并发症:(低血糖不属于营养性并发症)  贫血:胃大部切除使壁细胞减少,壁细胞可分泌盐酸和内因子,  胃酸不足可致缺铁性贫血,可给予铁剂治疗;  内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血,可给予维生素B12、叶酸等治疗,严重的可给予输血。  腹泻与脂肪泻:粪便中排出的超过摄入的脂肪的7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食,应用消胆胺和抗生素。

以上是近几年一直都在考察的消化系统的内容,搞定必拿分。
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