小江医考出品 [资源] 外科医师必须掌握的基本技术
外科基本技术包括暴露、分离、止血、结扎、切开、缝合六大基本操作。这些技术往往决定手术风格和手术质量。自外科诞生的那天起，基本功就是一个永恒话题。新技术、新设备的不断问世，为手术提供了许多现代手段。与此同时，传统的基本技术仍然具有不可替代的地位。当今外科医生越来越依靠技术本身而忽略了手术技巧。这些基本功不仅仅是一项技术，也反映手术者对手术的理解，天赋和品位。它将伴随你的整个外科生涯，影响你本人，你的学生和患者。暴露
切口的选择关系到手术野的显露,后者是手术的先决条件。有经验的医生都会对选择切口深思熟虑。理想的切口应具备：接近和容易暴露手术部位；有完美的几何形态；长短适宜；切开和关闭便捷；创伤小，失血少。俗话说“会暴露的医生才会开刀”。许多情况下手术出现困境是由于暴露不充分所致,为了获得良好的暴露，切口应该有足够长度。不适时宜地选择过小切口，往往是外科医生作茧自缚的开始。因此有人说“一个大切口总比一个小墓碑好”。当然, ，术野的无关脏器移开，如使用三翼拉钩和大纱垫将小肠移开以暴露盆腔，向上牵引切断的肝圆韧带有利于肝门的显露；游离肝结肠韧带及升结肠显露胰头十二指肠及肠系膜根部。
分离
众所周知，在正确的解剖平面进行分离是一台赏心悦目手术的关键,如此可以减少出血，组织损伤，缩短时间。外科医生用左手食指放在待分离组织的后方来确定解剖平面,引导分离十分奏效（如Kocher 切口游离十二指肠，结肠切除时分离肾结肠韧带，分离小肠的粘连等）。根据需要选择剪刀，直角钳，手术刀， 剥离子等器械完成分离。实际上精确的分离很大程度上取决于术者扎实的解剖知识,经验和洞察力， 快速地辨认神经、血管、输尿管、胆总管等重要结构，特别是当这些结构还没被解剖出之前。再次手术因为组织粘连,解剖不清时，要善于根据已有的解剖标志来确定将要分离的解剖平面和结构。
止血
1. 一般性止血
准确判断出血点是止血的关键。国内医生多习惯用纱布擦拭寻找出血点。国外的同行则更喜欢使用冲洗球冲洗术野以寻找出血点。多数情况下出血点往往在积血的上方。在积血处钳夹,则适得其反。处理脾脏切除后脾窝处创面出血的技巧莫过于用纱布遮挡上部创面出血的同时，从底部开始逐步向上翻卷纱布一一寻找出血点，否则流向底部的积血将掩盖出血点。用血管钳盲目钳夹往往导致大血管的破口越撕越大。准确，完全地钳夹住血管，有赖于操作者敏锐的反应和精准的动作。上钳和松钳时不要摇晃和撕扯组织，特别是壁菲薄的静脉，处理不当往往增加出血的几率。电凝是一种快速、有效的止血方法。电刀头接触钳夹血管的金属器械，如使用镊子和血管钳夹住血管电凝能更有效地控制出血。使用金属吸引器持续吸引保持出血点干燥状态同时将电刀头靠在吸引器上间接电凝脾脏小裂伤常能有效控制出血。小出血点可以直接电灼止血并把组织的损伤控制在最小程度，这就要求你精准地电灼出血点而不是周围的组织。错误的作法是将所有血染的地方都盲目地烧灼一遍，增加了组织损伤。较大的血管可以事先预凝，但血管直径>2～3 mm 则不适合用电凝止血。经历过“ 冷刀” 年代的外科医生都知道皮内和皮下的小出血点往往在数分钟内自行停止出血，无须特别处理。为了一个出血点烧焦一大块组织是不合算的。事实上由于过度烧灼造成的组织损伤，其代价要比少量失血大的多。为追求“无血效果” 而采用“焦土政策” 是不可取的。
2. 控制大出血的措施
（1）暂时控制出血：手术过程中，外科医生常面临大出血。此时手术者应该保持镇静，特别注意不要因为自身的慌乱和埋怨影响整个手术组的情绪。冷静地评估一下当前的处境，考虑控制出血的处理程序，包括暂时控制出血的措施以及下一步确切止血的方法。麻醉师及巡回护士也应积极参与抢救，开放大静脉通道、备血及快速输血。当血管破裂口较小时，将手指尖直接压向血管破口，往往十分奏效。关键在于有效的吸引积血，保持良好的视野， 明确出血部位。当静脉破口较大时（如腋、腔静脉），则用拇指和食指将破口捏住。脾破裂出血凶猛时可以抓住脾蒂暂时控制出血。捏住肝十二指肠韧带去控制胆囊动脉，肝动脉出血。胰十二指肠切除时充分游离胰头后方至主动脉左侧平面，术者可以把手抄到其后方将门静脉等大血管处于掌控之中，一旦出血处理起来得心应手。纱布或碘仿纱条填塞常用来控制肝脏和盆腔出血，必要时，填塞物可保留至术后24h 后，延期移除。活动性骶骨前静脉丛破裂出血可以用消毒的图钉钉压骨面止血。如直接压迫难以奏效，则用沙氏钳、哈巴狗钳部分或全部阻断血管控制撕裂的大血管。当出血来自主动脉或腔静脉时,不在近端和远端阻断血管则无法暂时控制出血。主动脉可以在肾血管平面以上阻断15～ 20 min, 如果用冰生理盐水给肾脏降温降低肾脏的代谢，则阻断时间可以相应延长。当肝脏出血时可以暂时阻断第一肝门（Pringle's 手法）。施行复杂的肝切除手术时， 可以解剖肝十二指肠韧带， 肝静脉，肝上和肝下下腔静脉并预先留置阻断带，切肝时酌情临时阻断入肝血流和/或流出道。
（2）确切控制出血：当采取上述措施出血得以暂时控制后,就应该着手确切控制出血。此时应该联系血库备足血，增加必要的手术人员（特别是经验丰富的上级医生），调整光线, 保证吸引器工作正常，清理手术野，包括一些不必要的器械和止血钳。重新放置纱布或调整拉钩，必要时扩大切口增加显露，指定专人统计失血量和输血的速率，并随时报告手术医生。当上述措施实行后，患者的情况稳定后，开始进行确切止血，包括修补破裂的大血管、结扎或缝扎出血点。
结扎
结扎包括缝扎是手术最基本的技术之一。每个外科医生都会打结，但每个人打结的方式和质量不尽相同。敏捷、流畅、舒展和高质量的打结往往是手术技艺和风格的体现，也是手术成功的重要保证。外科医生应该两只手都会打结。打结过程中手指不应该插入线结太深、只要使用指尖（第一指节的前1/4～1/2）套线即可，这样动作显得轻巧，时间也短。作深部结扎时往往有“手作结时方恨短” 之感。正确做法为先用手掌去绕线，预先缩短与要结扎组织之间的距离，然后再伸出手指将剩余的线打紧，这样就会觉得手指有足够的长度来完成动作，整个动作连惯，一气呵成。滑结的可靠性较方结差。打结时双手用力要均匀才能打出方结，造成滑结的原因往往是两手用力不均。被结扎的组织不应被过度牵拉和撕扯，其移位程度越小组织损伤越小。要保证原位结扎，应该使用“ 三点一线” 技术，医生的左手绷紧结扎线的一端，右手绷紧另一端，和结扎的组织成一直线，两手指用力要均匀，着力点应该落在被结扎组织平面。缝合结扎时用力的方向也很重要，手指应向结扎组织靠拢，而不是组织向手指靠拢；移动度大的组织向固定的组织靠拢；强韧的组织向脆弱的组织靠拢。打结整个过程中线始终都应保持恰当的张力，这样结就不容易松，又能控制打结的方向和落结点。但张力过大时则牵拉组织，增加组织的损伤。将结向下打过程中，开始速度应该快，但当结快接组织时应适当减速，让结柔和地落在被结扎的组织上。并注意用手指尖感触线的张力，以体会最恰当的张力。结扎过松或过紧都是不合适的。特别注意的是老年患者的动脉常硬化，炎症水肿的血管质地脆，往往结扎过紧导致缝线切割血管，有时动脉的内膜整个剥脱，反而增加出血的机会。打结速度应该尽可能快，以缩短整个手术时间。平时应加强训练，使动作娴熟，减少不必要的失误。
切开
一般采用抓持式或持弓式抓持手术刀，切开组织时使用手术刀腹切割,与组织平面呈45°，并有割的动作。切开过程要保持刀刃与腹壁垂直，这样才能保持切口的两边缘对称。术者和助手牵拉组织时用力要对称，否则切口向过度牵拉的对侧弯曲。直切口下段常向术者一侧弯曲，这是因为人的“胳膊肘总是向里弯” 的缘故。要切出一个笔直的切口就必须克服这一天生的倾向。切开的腹壁各层应该在同一平面上。这要求切开腹壁时垂直。否则切口的腹壁各层发生偏移。而有趣的是这种偏离往往也朝向术者这一侧。由于兼有切割和凝血的双重功能，临床上普遍使用电刀切割。用电刀直接切割皮肤是不可取的，这样会灼伤皮缘，日后的瘢痕会比较明显。术者和助手向相反方向牵拉组织，保持其张力，便于切割和减少组织损伤。这样使被切开的组织立即脱离与电刀的热场接触，减少热损伤。组织应分层逐次切开，电刀头与被切割组织保持适当的接触，不必插入组织太深，速度均匀地连续地划过组织。皮下组织导电性差，切割时容易产生高温,甚至导致脂肪沸腾，有时隔着手套都能感到组织烫手。过度烧灼（相当于三度烫伤）的切口术后出现脂肪液化、感染、裂开等并发症也就不奇怪了。我体会，没有切不开的切口，只有愈合不了的伤口，切开的最终目的是愈合。因此，将损伤降到最小程度，保持组织的愈合能力是减少切口并发症的关键。
缝合
缝合时选择合适的进针点和角度。初学时应给自己预定一个理想的进针点和出针点，缝合时力争达到理想的点，时间长了， 就会针随心动，随心所欲。根据操作的准确性，我们可以把外科医生分为“ 厘米级” 和“ 毫米级” 不等。后者的操作误差在毫米之内，而前者则相差很远，希望大家是后者。缝合的要领莫过于依照针的弧度旋转手腕，使针穿过组织，针尖从预定的出针部位穿出。注意出针应有足够的长度，以便拔针。有时针尖刚刚露出，既停止推针，给拔针带来困难。拔针时同样需要按照针的弧度拔出，以免撕扯组织。缝合时将持针器与切口保持平行，由于夹在上面的针与针持呈90°，缝合与切口自然也就垂直了。缝合时术者掌面向下抓住针持使针尖以合适的角度对准进针点，手腕沿着针的弧度旋转180°恰好手掌向上，完成缝合，整个动作一气呵成。选择恰当的缝针和缝线，根据组织的厚度和密度，决定缝合的组织量，宽度和针距。消化道连续缝合时要防止因缝线收得太紧而造成的“荷包” 效应致吻合口狭窄。缝合时打结不必太紧以免被缝合的肠壁缺血坏死,导致吻合口漏，特别是贯穿肠壁的全层缝合。考虑到为吻合后的组织水肿留有余地，只要将肠管的浆膜面对合即可，不必结扎得太紧。皮肤缝合太紧造成局部红肿和横形切割。同样的反应也出现在结扎太紧的肠缝合处，只是外科医生却没有机会看见罢了。理想的缝合应当快速，精准，用力恰当，进针角度正确。为了将组织损伤降低到最小程度，关键是沿着针的弧度用力。通俗地讲应该将力始终用在针尖上，而不是针腹或针的侧方。这样组织损伤最小。理论上讲可以简单地观测同样直径的针穿过组织所造成的针道大小来评价缝合的质量，针道直径越小则组织的切割损伤越小。说明缝合过程进针的角度误差小，进针和拔针用力的方向与针的弧度一致，非正常抖动，撕扯幅度和强度小，缝合的总体质量好。切开和缝合是一对矛盾，没有切开就没有缝合。它们又是相辅相成的。只有两者完美的结合，才能获得圆满的结局。医生在数分钟内完成的切口，却要成为永久的标记伴随患者的一生。不要因为我们的疏忽或无能给患者留下肉体和心灵上的创伤。近年来人们意识到，以往我们过分强调了围手术期处理的重要性，而忽略了对基本功和手术技巧的重视程度。实际上手术的质量往往决定预后,消灭和减少并发症的最好途径就是提高手术质量。希望我们的年轻医生能够掌握好基本功，成为一位有能力和天赋的外科医生。
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