临床助理医师《儿科学》结核性脑膜炎
结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型。多见于3岁以内婴幼儿。 一、病理 结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出,并形成许多结核结节。炎性渗出物易在脑底诸池聚集。常见第7、3、4、6、2对颅神经障碍,可有急性动脉炎、脑实质病变、脑室管膜炎、脑积水。 二、临床表现 (一)早期(前驱期):1~2周。性格改变和结核中毒症状。 (二)中期(脑膜刺激期):1~2周。颅内压增高表现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥;颅神经障碍。 (三)晚期(昏迷期):1~3周。昏迷、惊厥频繁发作。 三、诊断 (四)病史:结核接触史,卡介苗接种史,近期急性传染病史。 (五)临床表现:性格改变,结核中毒症状,颅压高表现。 (六)脑脊液检查:压力增高,外观毛玻璃样,留膜可找到结核菌。白细胞50~500×106/L,分类淋巴细胞为主,糖氯化物降低,蛋白增高。 (七)X线检查:约85%的患儿胸片有结核病改变,90%为活动性病变,48%呈粟粒性肺结核。 (八)脑CT扫描:基底节阴影增强,脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑积水或早期局灶性梗塞。 (九)结核菌素试验:阳性对诊断有帮助,但50%患儿呈阴性反应。 四、鉴别诊断 (一)化脓性脑膜炎:重点鉴别点是脑脊液检查,结合病史、临床表现及其他检查综合分析。 (二)隐球菌脑膜炎:起病更缓慢,颅高压症状显著,视力障碍及视神经乳头水肿更常见,墨汁染色可见隐球菌。 (三)病毒性脑炎:起病急,脑脊液糖和氯化物正常。 五、治疗 (一)一般疗法:休息、护理、合理营养。 (二)控制炎症 1.强化治疗阶段:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素应用3~4个月。 2.巩固治疗阶段:异烟肼、利福平或乙胺丁醇。总疗程〉12个月或脑脊液正常后6个月。利福平或乙胺丁醇9~12个月。 (三)降低颅内高压 1.脱水剂:20%甘露醇。 2.利尿剂:乙酰唑胺。 3.侧脑室穿刺引流,腰穿减压和鞘内注药,脑外科治疗。 (四)对症治疗:控制惊厥、维持电解质平衡。 (五)糖皮质激素常用泼尼松,疗程8~12周。
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