颅脑损伤患者四肢骨折的治疗
【摘要】目的探讨颅脑损伤患者四肢骨折的治疗方法。方法对1993～2001年收治的92例颅脑外伤合并四肢骨折患者临床资料进行分析，格拉斯哥评分3～15分。手术治疗70例，保守治疗22例。手术治疗中早期以钢板为主，后期以髓内固定为主。结果患者远期疗效优良率达85%。术后并发症12例，其中钢板断裂3例，伤口感染2例，骨折延迟愈合3例，截肢1例。结论颅脑损伤患者只要机体情况良好，均可早期行骨折内固定治疗。骨折尽量应用髓内固定及闭合复位。术后适当延迟负重时间，术后功能康复是取得良好手术疗效的关键。
【关键词】颅脑损伤骨折固定术骨折
颅脑损伤病人合并身体其他部位损伤约占20%。颅脑外伤的发病率随着汽车数量急剧增长而不断上升，高能量损伤常带来四肢骨折，且伤情较重，治疗困难，给颅脑损伤的治疗带来新的问题，骨折的治疗好坏直接影响病人的愈后肢体功能及劳动能力的恢复，直接给个人及家庭以至社会带来影响。对骨折的早期手术内固定是治疗多发伤的一大进展［1］。我科从1993～2001年共收治这类患者92例，现报告如下：
1资料和方法
11一般资料本组92例，男62例，女30例。年龄3～63岁，20～45岁最多，伤后24小时来院就诊占92%。
12致伤原因交通车祸伤72例，高处坠落伤12例，斗殴致伤8例。
13颅脑损伤情况闭合性颅脑损伤87例，其中脑震荡13例，脑挫裂伤45例，颅内血肿29例，伴有脑疝及昏迷10例，手术治疗49例，保守治疗38例。
14骨折情况开放性骨折20例，闭合性骨折72例。股骨骨折25例，胫腓骨骨折4例，肱骨骨折11例，桡骨骨折8例，尺骨骨折5例。其中合并周围神经损伤8例，血管损伤1例。骨折治疗：切开复位内固定术45例，早期以钢板为主，后期以髓内固定为主。对尺桡骨主要用夹板或石膏固定。对股骨、肱骨均行手术复位内固定。骨折手术与脑部手术同时进行8例 。结果：2例手术伤口感染，3例内固定钢板断裂，1例截肢，3例骨不连。3例骨折畸形愈合。80例骨折愈合良好。
2讨论
21骨折后的骨痂生长许多年以来，人们在临床实践中观察到一个有趣的现象，截瘫和颅脑损伤患者伴随的四肢骨折往往可以见到大量的骨痂过度生长，甚至在肌肉中出现异位骨化，骨折愈合明显快于没有中枢神经损伤的四肢骨折的患者。而神经性关节炎患者，由于感觉神经损害，患肢骨折愈合往往显著延缓，骨折不愈合发生率较高［2］。本组有5例中老年颅脑外伤合并胫骨骨折病人属重症监护病人，伤后一直在ICU治疗，胫骨骨折于伤后一直用石膏托外固定而未作其他特别治疗，一个月后复查X线示骨折处已有大量不规则骨痂生长，正说明了此现象。
22骨折早期内固定的必要性对主要骨折早期行内固定手术治疗，有利于防止严重合并症及器官衰竭，提高疗效，降低死亡率，为后期功能康复创造条件。近年来回顾性病例分析表明，股骨干骨折早期手术内固定可显著降低成年人呼吸困难综合征及脂肪栓塞的发病率。积极的手术治疗可以从几个方面带来好处，如骨折固定后可以防止局部软组织进一步受伤并能减轻疼痛，病人可以坐起减轻腹内压对横膈的作用，减小发生肺不张的可能性，改善病人的呼吸功能。
23骨折早期内固定的可行性李德明［3］认为随着对多发性患者抢救、复苏技术的提高和近年来ICU病房的建立，在对威胁患者生命的主要问题处理之后即可立刻对骨折进行手术内固定，或在脑部手术的同时进行。脑外科和骨外科医生应共同管理病人、协作进行手术与治疗。本组1例脑挫伤合并胫骨粉碎骨折的病人由于在ICU治疗期间对骨折碎块压迫左下肢胫前、胫后动脉认识不足，最后造成左足不可逆损伤而不得不行截肢处理。
24骨折早期固定方法的选择对股骨、肱骨骨折主要行髓内固定治疗，因上述部位骨均为单一支撑骨，骨折早期固定后最大的好处在于方便翻身预防褥疮、预防肺部感染等并发症及减少对血管神经损伤。对尺桡骨骨折多行手法复位小夹板外固定，固定后要注意定期复查X线了解骨折复位情况。
25骨折内固定方法选择随着对骨折处血肿作用的认识，随着髓内固定的推广，我们主张尽量应用髓内固定或外固定架的方式，尽量应用闭合穿针方法，减少骨折处血肿的流失。尽量减少手术的创伤，减少骨折端软组织剥离，缩短手术的时间。早期对髓内固定认识不足，对骨折治疗以钢板为主。由于骨折切开复位的指征掌握不足，造成2例病人术后切口感染致骨髓炎，增加了病人的经济负担，加重了病人的痛苦。后期骨折多以髓内固定为主，无1例出现切口感染。纵观目前骨折的治疗临床结果，髓内固定骨折的愈合无论在时间上及骨痂的质量上比钢板好。
26功能康复颅脑损伤合并骨折在颅脑及骨折情况均处理完好后最重要就是功能康复。骨折的愈合是全身及局部多种因素影响下发生的组织修复过程。这一过程需要一定的时间，由于病人受伤后肢体的疼痛、精力不济、疲劳和骨折端的要求，势必要有一定时间的制动和卧床休息。这样的结果是肢体的制动干扰了肌肉活动，使肌肉作用于骨的机械性应力刺激减少，影响患肢的血液循环，使骨质更新骨盐代谢处于较低水平，易引起骨折的延迟愈合和不愈合。Resnick［4］等观察在卧床的正常人中，每天静坐8小时，可出现尿钙升高，每天静站3小时，尿钙明显减少。另据观察肢体超过24～32 w制动则产生永久性骨疏松，在受累部位骨总量及骨结构性成分将发生大范围的不可逆丧失。 因此骨折固定后要根据固定情况进行功能锻炼。按照尚天裕的“早、渐、好”功能活动原则进行锻炼。治疗的目标在于恢复肢体原有的力平衡，正确处理“动静”关系是恢复力平衡的关键。关节僵硬是脑外伤患者的常见并发症，为避免这一后遗症应遵从以下一原则：每一个不需要固定的关节，应自损伤的第一天起进行主动的锻炼［5］。本组3 例钢板断裂情况均出现在术后3个月内下床行走，由于肌肉力量的不平衡，行走时摇晃不定，原骨折处的应力加大，造成钢板断裂。
27坚持生命第一的原则脑外伤合并大骨折危及生命的情况主要有两项，一是由于脑外伤血肿压迫生命中枢脑疝形成、缺氧窒息；二是由于大骨折所引起的失血性休克。前者因未及时处理易死亡，后者由于失血性休克引起低血容量性低氧血症会更加重脑组织水肿，不利于脑组织功能的恢复［6］。Piek［7］认为重症颅脑外伤并发休克对预后有明显影响，从受伤到治疗期间收缩压≤12 kPa的危险性是其他致死因素的两倍，预防的关键在于抢救的重点不应放在脱水治疗而应维持有效血容量。只有休克得到纠正才能进行骨折的内固定手术治疗。
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