手把手教你纠正酸中毒
人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用，前者主要通过维持 CO2 与 HCO3 的平衡，而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用；当细胞外液中 H+ 浓度升高或 HCO3 丢失过度时，内环境 PH 水平下降，导致酸中毒。众所周知，酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要与 HCO3 丢失过多有关，而后者多见于 PaCO2 升高的疾病。酸中毒的诊断需要依据血气分析结果，常用参考指标有 pH 值、PaCO2、BE 等；因肺脏和肾脏之间存在代偿机制，故酸中毒的诊断相当复杂，具体流程见下图，故本文仅讨论酸中毒的处理。纠正酸中毒原则为：去除病因，补充碳酸氢钠及支持治疗。去除病因：纠正电解质平衡代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高，如乳酸、丙酮酸等，使血浆 HCO3 水平原发性降低，故治疗方案主要为去除病因，减少酸性物质的生成，必要时给予碱性药物。一、乳酸中毒
乳酸是糖酵解最终的产物，凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，从而引起代谢性酸中毒；处理：尽快恢复供氧，纠正组织缺氧，控制感染，补充能量，减少乳酸的形成；目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益。二、酮症酸中毒酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸、β 羟丁酸等酸性物质增高，导致的水电失衡及酸中毒；其治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。1. 补液最初第一个小时给予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化钠静点，之后根据脱水程度及血钠水平调整：重度脱水——0.9% 氯化钠 1000 ml/h；
中度脱水无低钠血症——0.45% 氯化钠 250-500 ml/h；中度脱水合并低钠——0.9% 氯化钠 250-500 ml/h。2. 补钾酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内，导致低血钾，故纠正酸中毒的同时补充钾离子。除非血钾水平高于 5.2 mmol/l，否则纠正酸中毒的同时补充钾离子；当血钾低于 3.3 mmol/l 时胰岛素治疗前需要补钾；3. 补镁若血镁水平低于 0.5 mmol/l，需要补充镁离子，其剂量为第一个 24 h 补充 8-12 g，之后按 4-6 g/d 的剂量补充 3-4 日；4. 补充胰岛素先按 0.1 U/kg 静脉注射，继 0.1 U/kg/h 的剂量维持；若第一个小时血糖下降幅度小于 10%，可按 0.14 U/kg 再次静推，之后继续按 0.1 U/kg/h 的剂量维持；当血糖水平降至 11.1 mmol/l 时，将胰岛素剂量改为 0.02-0.05 U/kg/h 静点或 0.2 U/kg 每 2 小时皮下注射；同时，液体改为糖盐水（5% 葡萄糖 +0.45% 氯化钠）150-250 ml/h；三、肾脏疾病及尿毒症此类患者一旦出现酸中毒，因肾脏无法代偿，需要立即进行透析治疗；四、甲醇、乙醇中毒若发病 1 小时内，立即胃肠道灌洗，减少吸收；pH 小于 7.2，需要给予碳酸氢钠；必要时补充镁离子、维生素 B1、B6；出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子；严重时给予特异性解毒剂；五、水杨酸中毒若无症状或剂量小于 125 mg，暂不需要特殊处理，随访；中毒 1 小时内的患者可用活性炭洗胃，剂量为成人 50 mg，儿童按 1 mg/kg；若血水杨酸浓度大于 100 mg/dl，可考虑碱化尿液后透析；六、有毒物质导致的酸中毒氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒，其处理方案为尽早脱离中毒物，必要时胃肠道灌洗，休克等严重情况下需要血透。碱性药物：补碱要慎重酸中毒给予碱性药物，主要是碳酸氢钠；1. 剂量计算碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物，但酸中毒是往往合并胃肠道症状，故静脉比口服可能更为有效，其计算公式为：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目标 HCO3）-（实际 HCO3）× 0.4 ×体重2. 用药方法为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以调整；3. 纠正幅度严重酸中毒时不易将 pH 纠正到正常，先纠正至 7.20；且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。4. 纠正速度急性酸中毒时，应尽快将 pH 升至 7.20。小贴士1. 若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通过血脑屏障，加重中枢症状；血红蛋白解离曲线左移，使其不易释放氧气，加重组织缺氧。2. 酸中毒可以抑制内生酸的生成，过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成，加重酸中毒。3. 快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐。呼吸性酸中毒1. 机制：呼吸性酸中毒是由于原发性的 PaCO2 升高导致的 pH 降低。2. 病因：多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致；3. 治疗：最重要的是改善通气障碍，排除体内潴留的二氧化碳，具体措施如下：（1）呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管保持呼吸道通畅；（2）吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对抗吗啡的作用；（3）COPD、哮喘患者应积极控制感染、祛痰、解痉、平喘等治疗。（4）在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒，会增加体内 CO2 的形成，加重呼吸性酸中毒。总结1. 明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键；2. 代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最常见的类型；3. 纠正酸中毒最重要的措施是去除病因；4. 纠正酸中毒的过程中需要注意 pH 升高的幅度、速度等，避免纠正过快、过度而导致脑脊液与血液 pH 值的差异，从而加重神经系统症状；5. 酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱，需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质。
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