肺内多发片状及斑片状病灶--胸部疾病的基本影像表现分析
当肺内病灶数目在两个或两个以上时称为肺内多发病灶。肺内多发病灶可由单发病灶发展而成，也可直接初始即为多发病灶，后者可见于血管炎引起的病变、肺肉芽肿、肿瘤、各类肺部炎症、胶原病、血液病及原因不明疾病。肺内多发病灶包括的疾病种类多，影像表现更加复杂，诊断比肺内单发病灶更为困难。
从鉴别诊断出发，可将肺内多发病灶分为片状及斑片状、结节、肿块、空洞及不同形态混合病灶。
多发片状及斑片状病灶
多发片状及斑片状病灶最常见于肺炎(细菌、病毒、支原体、真菌、过敏)、肺结核(浸润型肺结核、支气管播散)。部分弥漫型肺泡癌也可表现为肺内多发片状及斑片状病灶，由于对影像的认识错
误，有时有的病例误诊可达数月，最后经穿刺活检病理证实方才确诊。
此外，多发片状及斑片状病灶还可见于淋巴瘤样肉芽肿、淋巴瘤、结节病、胶原病(系统性红斑狼疮、风湿性肺炎等)、钩端螺旋体病、流行性出血热等。这些疾病往往有其I临床特征，如果脱离临床仅孤立地根据影像表现作出正确诊断比较困难。根据笔者的临床工作经验，有时鉴别肺炎、肺结核、肺泡癌、淋巴瘤样肉芽肿、淋巴瘤比较困难。
(一)多发片状及斑片状病灶的影像表现
1．影像鉴别诊断出发点多发片状及斑片状病灶的影像鉴别诊断出发点是确定病灶分布及范围。当遇见一例病变时，首先应当分析病灶是在一个或多个肺段、肺叶内，还是分布于单侧肺、两侧肺内。病变发生在两肺时还应确定病灶是在两上叶、右中叶、左舌叶和(或)两下叶。如果病灶在一个肺段、大叶内以炎症、结核、肺泡癌及中央型肺癌多见；病灶在单侧肺以肺炎、结核(浸润型肺结核、支气管内膜结核)、中央型肺癌多见；而两肺多发片状及斑片状病灶，则见于肺炎、结核、淋巴瘤样肉芽肿、淋巴瘤、结节病、胶原病(系统性红斑狼疮、风湿性肺炎等)、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺肾综合征等。其中胶原病、肺肾综合征、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等根据临床资料，往往可考虑到这些疾病诊断。肺炎、结核、淋巴瘤样肉芽肿、淋巴瘤、结节病等临床资料有时对于鉴别诊断帮助较小，影像诊断困难。
2．支气管气像如果多发片状及斑片状病灶内出现支气管气像，此种表现可见于炎症(细菌、支原体、过敏、病毒、真菌等)、淋巴瘤样肉芽肿、淋巴瘤、结节病、肺泡癌，若仅根据此种表现考虑问题，容易将淋巴瘤样肉芽肿、淋巴瘤、肺泡癌误诊为炎症。
(二)多发片状及斑片状病灶影像诊断中的问题
临床实际工作中，对于多发片状及斑片状病灶，经影像检查不能确定诊断者为数不少。笔者认为当出现这种情况时，应当遵守不可勉强提出诊断，实在提不出诊断不如不诊断的原则，否则容易造成误诊、错诊。笔者在会诊中遇见一例病例，患者在发病过程中多次行病灶穿刺，病理报告为炎症，患病十年一直诊断为肺炎，按炎症治疗效果始终不佳，病变逐渐增多、增大，最终患者病故后解剖才确定为淋巴瘤。另一例肺泡癌病例，根据影像诊断为肺炎，在经抗炎治疗病灶无变化，仍考虑为炎症，最后行穿刺活检，病理证实为肺泡癌，延误诊断达两个月之久。
多发片状及斑片状病灶的动态观察非常重要。通过复查，对于正确诊断疾病很有帮助。利用胸片复查，观查病灶的形态变化、数目增减有着胸部CT不可取代的作用，因为CT的多层面病灶观察有时对正确判断病灶的增减有困难。笔者认为短期临床治疗后最好用胸片复查，而治疗到一定阶段可采用胸片和胸部CT的联合复查方法。根据复查准确提出病灶的动态变化，对疾病作出正确诊断，为临床选择合理的治疗方法都具有重要意义。当诊断仍不明确时，还可为临床进一步检查提供依据。
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