肺内单发片状病灶--胸部疾病的基本影像表现分析
现代胸部疾病影像诊断依靠单一的检查手段已很难完成任务，在实际工作中，应注意多种检查技术的综合应用。胸部疾病最常用的检查方法为常规胸片及胸部CT检查，本章所论及的胸部疾病的基本影像表现，是传统x线影像与胸部CT影像表现的综合体，只有熟练掌握这些基本征象，并在工作中灵活应用，才能使自己的影像诊断处于一个较高的水平。
肺内单发病灶是指肺内病灶数目单一，可存在于左右不同的肺叶或肺段内。不同的病灶形态反映不同的病理改变。为便于鉴别诊断，依据肺内病灶的形态不同，我们将肺内单发病灶分为片状、结节及肿块、空洞和空腔。
片状病灶
根据片状病灶在肺叶的分布范围，片状病灶分为斑片状、肺段、肺叶病变。斑片状病灶范围为病灶占据小叶到次肺段范围，病灶边界模糊不清。肺段病变指病变占据三级支气管(肺段支气管)范
围，因肺段之间结缔组织薄，肺段病变不如肺叶病变分界明确。而肺叶病变边界清楚，以叶间胸膜为界。
(一)斑片状病灶
1．病变形态斑片状病灶可见于多种疾病，最常见的疾病为不同病原体引起的肺炎(如细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、卡氏囊虫肺炎等)以及肺结核。近年由于肺癌发病率增加及对肺癌影像认识的加深，肺癌的影像诊断水平也不断提高。表现为斑片及片状影像的肺泡癌、周围型腺癌需要和肺炎、肺结核鉴别。临床工作中，由于对一些以斑片状影像为基本表现的其他疾病了解不全面，未能充分结合临床资料造成的误诊时有发生，如将肺吸虫、肺梗死、恶性组织细胞增生症误诊为浸润性肺结核。
2．病变分布部位在斑片状病灶中，判断病灶的分布部位对于肺炎与肺结核鉴别诊断有价值，而对于其他病变鉴别价值较小。肺炎多发生在两肺的前部或下叶，而肺结核多发生在两肺尖、下叶背段及下叶的后部，其他类型疾病的分布部位规律性不强。
3．病变内部密度通常炎症及肺结核的病灶密度多呈不均匀，病灶边界模糊。有时肺泡癌、周围型肺癌也可表现为病灶密度不均匀。病灶内见支气管气像(即在斑片状病灶内见含气支气管影像)多见于细菌性肺炎，病毒性肺炎、支原体肺炎则少见。肺泡癌、周围型腺癌、淋巴瘤的肺内浸润病灶有时可见此种表现，鉴别诊断时应当特别注意。病灶内出现空洞对于细菌性肺炎、肺结核的鉴别意义不胸部疾病的基本影像表现大，因为在两类病变的病灶内均可出现空洞表现。
4．病变动态变化在一时不能确定病灶性质时，动态观察病变的形态、大小及密度变化对于确诊很有帮助。治疗后过敏性肺炎可在1周左右吸收；细菌性肺炎、支原体肺炎一般2周左右吸收；浸润型肺结核2～3个月方可吸收；肺泡癌较长时间(3～6个月)无明显动态变化时容易误诊为慢性肺炎或肺结核。
5．影像与临床 当肺内出现斑片状病灶时，应注意结合患者临床症状、体征、实验室检查等临床资料作出影像诊断。发热可见于肺炎、结核、肺癌；咯血或痰中带血可见于结核、肺癌和肺炎。不发热，而以咯血主诉者肺炎有之；也有的肺癌以发热为主要症状。肺结核活动期可无任何症状。仅根据临床申请单提示的症状、临床印象做出影像诊断有时容易导致误诊。我们提倡在情况允许的条件下，亲自询问病史，检查患者以获得可靠的临床资料。
(二)肺段、肺叶病变
1．肺段、肺叶病变的原因 肺段、肺叶病变可见于支气管狭窄、梗阻引起的阻塞性肺炎或肺不张及炎性渗出所致的肺泡实变。分析肺段、肺叶病变时，首先应鉴别病变是支气管狭窄、梗阻引起还是肺泡实变所致。支气管狭窄、梗阻病变可见于支气管内膜结核、支气管良性肿瘤(错构瘤、腺瘤、脂肪瘤等)、恶性肿瘤(肺癌、转移瘤)。中叶肺不张常见原因为炎症。肺段、肺叶病变也见于细菌(肺炎双球菌、链球菌、Kiebsiella菌)、病毒、支原体、卡氏肺囊虫等引起的肺部炎症；支气管内粘液栓可导致支气管梗阻出现肺段、肺叶实变；如长期卧床患者出现肺部感染时也可出现单侧肺不张；肺段实变影像多见于肺泡性病变，它较支气管阻塞引起的病变多见，在肺段实变病变中以炎症和结核多见，肺炎尤为多见。而大叶实性病变由支气管阻塞性病变引起的原因较肺泡实变多见。
2．肺段、肺叶病变的密度肺段、肺叶以上的肺实变影像，应注意观察病变内是否存在支气管气像。在病变影像内见到含气支气管影像称支气管气像，此种表现可见于放射性肺炎、细菌性肺炎，特别是慢性肺炎。其他病原菌肺炎、中央型肺癌所致的肺不张中，在病变影像内可见含液支气管影像，增强CT扫描容易发现此种表现。在肺段、肺叶影像内见血管影像，可见于大叶肺炎、大叶支气管肺泡癌、淋巴瘤。
有时肺叶或肺段影像内可见空洞、空腔或肿块。肺叶或肺段影像内出现空洞时，肺化脓症较干酪肺炎多见，而肺癌则更少见。在大叶影像内出现空洞及液平面时应首先考虑肺脓肿。肺段或肺叶影像出现肿块时若肿块在肺门侧以中央型肺癌多见，远离肺门侧周围型肺癌多见，但肺段、肺叶病变在周围型肺癌中少见。肺叶或肺段影像内出现多数蜂窝状影像时以全小叶肺气肿与肺炎共存多见，切不可误诊支气管扩张。
3．引起肺段、肺叶病变的支气管病变发现支气管病变对于鉴别支气管病变引起的肺部病变和肺泡实变很重要。支气管病变包括支气管壁增厚、支气管壁钙化、支气管腔狭窄、支气管腔内占位病灶。有时还可见支气管移位，此种表现有助于大叶肺不张的鉴别诊断。
(1)支气管壁增厚：胸部平片无法判断支气管壁的改变。在胸部CT横断面影像可明确地观察支气管壁增厚表现。CT发现支气管壁增厚的敏感性以右上叶支气管最高，其次为左上叶支气管、右中叶支气管、左舌叶支气管、两下叶背段支气管，判断两下叶基底段支气管壁增厚有时较困难。支气管内膜结核、中央型支气管肺癌均可导致支气管壁轻度增厚，而CT判断支气管壁轻度增厚不可靠，这是影像诊断的限度。支气管壁明显增厚时往往呈不规则状，增强扫描较易判断。
(2)支气管壁钙化：可见于正常或多发软骨炎，二者鉴别点在于支气管壁钙化而不增厚、管腔不狭窄为正常生理钙化。若支气管壁钙化、管壁增厚、管腔狭窄则为多发软骨炎。
(3)支气管管腔狭窄：除两下叶基底段支气管外，两肺支气管的管腔径双侧比较对于判断支气管管腔狭窄有价值。一般来说，两上叶，右中叶及左舌叶，两下叶背段及中间段支气管管径大小相似，因而两侧相应部位的支气管管腔对比有助于发现支气管狭窄。两下叶基底段支气管分支变异大，较难两侧比较。
(4)管腔内占位病变：胸部横断面CT影像可清楚显示支气管腔内占位病变，但较大占位性病变与管壁增厚形成的肿块不易鉴别。观察支气管腔内占位病变除胸部CT横断面影像外，多层螺旋CT冠
状、矢状重建有价值。CT横断面影像和矢状、冠状重建影像结合可较清楚显示肿块与支气管壁的关系。
(5)支气管移位：在摄片条件良好的条件下，胸部平片观察支气管移位有助于急性肺炎与大叶性肺不张的鉴别。大叶肺不张较肺叶实变引起的支气管移位多见，两上肺不张时支气管向前移位，两下肺不张时支气管向后内移位。右中叶和左舌叶肺不张，从胸部CT横断面影像观察支气管移位比较困难。
4．肺段、肺叶影像与临床 肺段、肺叶病灶以炎性病变多见，当发现肺段、肺叶影像时应根据临床症状、实验室检查作出初步诊断，对于考虑炎性病变的患者，首先行抗炎治疗，如果治疗效果差，应进一步进行有关肺结核的筛查，包括查痰找结核菌、PPD、PCR、支气管镜检查。根据临床症状和治疗过程，用肺炎、肺结核不能解释临床发展和治疗效果时，应怀疑肺癌进行一次或多次支气管检查。
当支气管检查和病理报告不能诊断肺癌时，影像表现的动态变化对于鉴别诊断有重要价值。脱离影像过分孤立地依赖某一项检查结果进行治疗，会造成胸部疾病的误诊。有的患者影像表现为大叶阴影，支气管镜怀疑肺癌但未经病理证实临床就施行放疗，结果发生两肺结核播散；也有的影像表现大叶影像，因患者痰中查到结核菌，故诊断为结核进行抗结核治疗，但患者病变发展，最终证实为中央型肺癌与结核并存。这些误诊病例都说明影像诊断的局限性，影像诊断没有结合病理结果而随意附和临床诊断，会给患者造成不该有的损失。
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