医学影像诊断--肺弥漫性间质性病变影像表现分析
弥漫性肺间质性病变在胸片上和在胸部CT上的影像表现差别较大，常规胸片鉴别肺泡病变和肺间质病变比较困难，在胸部CT上肺泡病变与肺间质病变的鉴别则容易得多。但有些征象如磨玻璃密度则不能完全区别肺泡病变和肺间质性病变。
(一)弥漫性肺间质病变的常规胸片表现
两肺发生弥漫性肺间质病变时，因肺底间质纤维化较重，两横膈的位置较高，两肺底病变不易显示，两肺胸膜下间质性病灶也容易遗漏，两肺弥漫性间质性病变中各种影像相互重叠胸片上不能正确分辨。尽管有这些不足，但胸片在肺弥漫性间质性病变的诊断中仍有一定作用。在对肺弥漫性间质性病变的诊断中，胸片上观察的影像为重叠影像，即肺间质性病变各种表现的重叠影像：两肺纹理增强、网状蜂窝状病灶、结节、斑片状及索条线状病灶。胸片有助于大致观察病变的进展和有无并发症。而胸部CT诊断则靠分解影像，肺弥漫性间质病变的分布及数量的判断更直观，便于病变各阶段的动态观察。肺弥漫性间质性病变由于影响到肺膨胀与收缩，若将呼气相时横膈的位置与吸气时横膈位置进行比较，可以判断肺膨胀与收缩受累的程度。对于肺气肿和肺纤维化的程度而言，普通型间质性肺炎由于广泛肺间质纤维化、肺结构破坏，横膈位置较正常高，呼气时与吸气时横膈位置变化较正常小。而慢性支气管伴较广泛肺间质纤维化时因肺气肿横膈位置较低，横膈运动度也受肺气肿程度影响。
(二)肺弥漫性间质性病变的CT表现
胸部CT，特别是高分辨CT对于肺弥漫性间质性病变的诊断国内外已积累较成熟的经验，提出了较多的征象，并研究了一些征象的病理基础，推动了对肺弥漫性间质性病变影像的认识和理解。值得注意的是，在高分辨薄层CT影像的判读方面，对于缺少经验的医生来说常常发生鉴别正常与异常的困难，此时若能将普通胸部CT影像与高分辨CT影像对照观察有助于鉴别。
1．磨玻璃密度病变磨玻璃密度病变系指肺内病变密度较淡，类似磨玻璃，病变不能掩盖正常的肺血管影像，在病变区内可见走行、分布正常的肺血管影像。在肺弥漫性间质性病变中可弥漫分布于两肺，也可在两肺多段、多叶分布。病变区可见网格状结构，为小叶间隔增厚所致，此种表现可见于急性间质性肺炎、SARs、休克肺、肺蛋白沉着症、肺水肿等。值得指出的是，磨玻璃密度影像还可见于肺实质性炎症，仅根据磨玻璃密度影像不能鉴别肺实质性病变与肺间质病变。肺炎早期及吸收期病变可呈磨玻璃密度影像；外源性过敏性肺泡炎也可呈磨玻璃密度影。仅根据磨玻璃密度影像也不能鉴别间质病变渗出期、增生及纤维化期，只能根据治疗后病变的动态变化进行鉴别。渗出期病变经治疗可不同程度减少，甚至吸收；增生及纤维化不易发生较明显的动态变化。在病理上磨玻璃密度病变的病理基础不同，微小结节聚积、肺泡腔渗出、肺间质增厚为主兼肺泡腔少量渗出、肉芽肿形成，肺泡腔因肺泡壁增厚肺泡腔缩小含气量减少等均可造成影像上出现磨玻璃密度影。由此可见不应把弥漫磨玻璃密度视为弥漫间质性病变独有表现，也不能把弥漫性间质性病变视为不可逆的病变。当磨玻璃密度病变的密度逐渐增高时，它可以是同一种间质病变的进展过程，也可是肺实质性病变内出现间质性病变。
2．细支气管扩张影像 在肺弥漫性间质性病变中，发现支气管扩张是鉴别渗出期、增生期及纤维化期较可靠的依据。细支气管因病变纤维化，纤维回收、牵拉引起细支气管扩张，又称牵拉性细支气管扩张。影像表现为在病变区可见囊状、柱状细支气管充气影像。若仅表现为柱状细支气管充气影像，应鉴别支气管气像与细支气管扩张。前者见于肺泡实变，细支气管未被破坏，因而保持细支气管分支由粗逐渐变细的特点；而细支气管扩张失去正常细支气管分支特点，分支无规律，支气管管腔扩大，管径失去由粗变细的常态。这种细支气管扩张的可逆性决定了弥漫性肺间质纤维化可逆性。增生期较纤维化期细支气管扩张少见。
3．蜂窝状影像为远端气腔扩张、肺泡壁及小叶间隔增厚所致，是肺弥漫性间质性病变纤维化时肺结构破坏的晚期表现。此征无特异性，可见于矽肺、结节病、类风湿、硬皮病。特发性肺间质纤维化。普通型间质性肺炎较常见，其他类型间质性肺炎较普通型间质性肺炎少见。此征象仅反应纤维化的晚期，判断纤维化的发生率有助于鉴别特发间质纤维化的类型。矽肺、结节病、类风湿、硬皮病虽然也可见此征象，但不如特发性肺间质纤维化中普通型间质性肺炎广泛，这决定于疾病性质。普通型间质性肺炎蜂窝状影像于两肺底部较其他部位广泛。两肺外围部蜂窝状影像可见于结节病及类风湿，但这不是绝对的。
4．网状影像网状影像的网眼状改变较蜂窝空腔小，有人认为粗大的网状影像为蜂窝状影。网状影像可与蜂窝状影像共存，也可单独存在。两下叶后基底段近膈面网状影像多见慢性支气管伴肺间质纤维化，网眼大小接近，较长时间无明显动态变化。网状影像主要分布于下叶时还见于特发性肺间质纤维化及胶原病，这些疾病在临床上均呈慢性经过。两肺弥漫分布网状影像，呈慢性经过者还可见于癌性淋巴管炎、普通型间质性肺炎、脱屑型间质性肺炎、红斑狼疮、类风湿、硬皮病。呈急性经过者可见于过敏性肺炎、巨细胞病毒性肺炎、支原体肺炎、卡氏囊虫肺炎及心衰等。网状影像的鉴别诊断应注意有无其他影像表现并存。网状影像与结节并存，即在CT上表现为网状影像中发现结节灶对于鉴别诊断很重要。网状与结节并存可见于转移癌、结节病、结核、嗜酸性肉芽肿、矽肺、血吸虫等。若网状影像与胸腔积液并存，急性病例可见于肺水肿、病毒或支原体感染。慢性病例可见于心衰、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、白血病、红斑狼疮、类风湿等。网状影像与肺门淋巴结
增大并存见于结节病、淋巴瘤、白血病、肺癌、转移瘤、结核球、真菌病。熟悉这些影像的组合有助于鉴别诊断范围的确定，但应该认识到也不是绝对的。
5．胸膜下线 为胸膜下0.5cm范围内长约5～10cm，与胸膜面弧形一致的细线形影像。支气管周围纤维化性病变及肺萎缩是其病理学基础。此征可见于慢性支气管炎合并间质性病变、特发性肺间质纤维化、类风湿、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、多发性肌炎及皮肌炎、石棉肺等。有学者分析此征在石棉肺和特发性间质纤维化的发生率分别为62％及21％。
6．支气管血管束异常 在肺弥漫性间质性病变中，支气管血管束增粗为支气管及肺血管周围病变所致，支气管血管周围结缔组织增生、纤维化、肉芽肿形成、病灶及其周围相邻肺泡炎是支气管血管束增粗的病理基础。可见于癌性淋巴管炎、结节病、特发性肺间质纤维化、胶原病、嗜酸性肉芽肿及肺水肿等。支气管血管束增粗呈串珠状可见于结节病、癌性淋巴管炎，支气管血管束增粗边缘呈绒毛状还可见于过敏性肺炎及嗜酸性肺炎。应当提出支气管血管束增粗不是肺间质疾病独有征象，也可见肺实质性病变。肺弥漫性间质性疾病中还可见支气管血管束变细，走行和分枝移位，此种征象见于弥漫性肺间质纤维化的晚期，是由于广泛肺间质纤维化，肺结构遭受破坏，肺支架支气管血管束受纤维化牵拉及肺泡萎缩，肺泡壁破坏与周围正常组织失去平衡张力所致。支气管血管束变细除普通型间质性肺炎晚期外，还可见于胶原病、矽肺、肺泡微石症及慢性支气管炎，此征象不是特发性肺间质纤维化独有征象。
7．小叶内线小叶内间隔增厚，在小叶内可见细线状征象，称此为小叶内线，其病理基础为小叶内间隔增厚。小叶内线可与小叶间隔增厚并存，并从小叶中心血管边缘向外延伸与增厚小叶间隔相连。小叶内线可使小叶内动脉呈蜘蛛状。小叶内线及小叶间隔增厚可见于肺弥漫性间质性病变。尽管高分辨薄层CT扫描可显示小叶内线及小叶间隔增厚，但由于肺弥漫性间质性病变的各种影像重叠及肺固有结构破坏，较难准确鉴别小叶内线和小叶间隔增厚，常表现为不规则分布的、无规律的网状和线状影像。
8．肺气肿 肺弥漫性间质性病变纤维化期，在弥漫性间质纤维化病灶之间可见终末细支气管远端气腔扩张，由于弥漫性间质性病变与肺气肿相比占优势，这点与慢性阻塞性肺疾病不同。后者由于细支气管远端气腔扩张，肺体积增大，压迫横膈使两侧横膈低平；而肺弥漫性间质性病变两横膈位置升高。肺气肿在胸膜下或在广泛大片状纤维化病灶旁可见大小不同肺气肿腔，它们与全小叶和间隔旁肺气肿鉴别有一定困难。
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