医学影像诊断-肺门，纵膈肿块病变影像表现分析
通常将肺门、纵隔肿块分为单纯性肺门肿块、肺门肿块合并纵隔肿块及单纯性纵隔肿块三种情况，它们可见于相同性质或不同性质疾病。在鉴别诊断方面，影像检查占有非常重要的地位，但临床资料在鉴别诊断中不可缺少。经皮穿刺活检、纵隔镜病理活检需要具备一定的设备及人员条件，在使用上应有针对性地加以选择。在肺门、纵隔肿块诊断明确时，对于具备外科手术指征的病例，应采取手术。而对于那些经临床、影像多种检查仍不能作出明确诊断的病例，可试行药物治疗或进行动态观查作为鉴别诊断的方法。
一、肺门、纵隔肿块
(一)肺门肿块
为了便于鉴别诊断，可将肺门肿块分为单侧肺门肿块和双侧肺门肿块。
1．单侧肺门肿块单侧肺门肿块中，血管性疾病病因可见于肺动脉瘤、肺静脉瘤、肺动脉肉瘤、Behcet综合征引起的肺动脉瘤；肺门肿块由增大淋巴结引起，则可见于肺癌转移、结核、巨淋巴结增生症、结节病、白血病、淋巴瘤、隐球菌病、血管免疫母细胞淋巴腺瘤、淀粉样变性；由支气管原发肿瘤引起，可见中央型肺癌(鳞癌、小细胞癌、腺癌)。
2．双侧肺门肿块 双侧肺门肿块中，血管性肿物可见于Behcet综合征、心脏病(先天性心脏病、风湿性心脏病)；淋巴结增大可见于结节病、转移瘤、淋巴瘤、结核、淀粉样变性、白血病等。
(二)纵隔肿块
纵隔肿块以原发纵隔肿瘤多见。前纵隔肿块可见甲状腺肿瘤(腺瘤、甲状腺癌、甲状腺囊肿)、胸腺肿瘤(侵袭性及非侵袭性胸腺瘤、胸腺囊肿、胸腺癌)、畸胎类肿瘤(绒癌、精原细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤及皮样囊肿)、淋巴转移瘤、心包囊肿、脂肪瘤、巨淋巴结增生症。中纵隔肿块可见于淋巴管囊肿、支气管囊肿。后纵隔肿块可见于神经源性肿瘤、食管囊肿、脊膜膨出。单纯性纵隔淋巴结增大可见于转移瘤、结核、淋巴瘤、结节病。
(三)肺门肿块合并纵隔肿块
肺门肿块合并纵隔肿块，以淋巴结增大最多见。可见肺癌淋巴结转移、淋巴瘤、结节病、结核球、淀粉样变性。在肺门、纵隔肿块中，病变定性诊断非常重要，为了鉴别诊断，应行CT平扫及增强扫描，必要时做胸部MRI检查。在临床工作中，笔者曾遇见外院由于检查不全面，将Behcet综合征所致的肺动脉瘤样扩张误认为淋巴结增大，对肺门肿块行手术切除，因未能明确诊断，耽误了疾病治疗；还有将结节病导致的肺门及纵隔淋巴结增大误认为肺癌而行化疗、放疗，导致发生放射性肺炎的病例；也有的将支气管淋巴结结核误认为中央型肺癌行放疗导致结核发生肺内支气管播散。这些实例说明肺门及纵隔肿块鉴别诊断的困难性，未得出正确诊断而施行不恰当的治疗会给患者带来巨大痛苦。
二、肺门、纵隔肿块的影像诊断
胸片是胸部疾病最基础的影像检查方法，但胸片对肺门及纵隔增大淋巴结、肿物未超越肺门或纵隔正常边界时诊断困难，只有在肺门、纵隔肿块发展到超越正常解剖界限时，才能明确病变的存在，此时，病变多已发展到严重程度。因此，胸片对于肺门及纵隔肿块诊断有一定限度。但胸片可作为发现肺门、纵隔淋巴结及肿物，为进一步检查提供根据的手段。
根据肿瘤发生部位，基于该部位的组织结构，可以推断肿瘤性质。在胸片上，于上、中、下叶支气管起始部可见大小不等结节，突出于正常肺门影之外，常提示肺门淋巴结增大。若增大淋巴结未超越肺门正常的边缘，仅根据肺门密度变化不易发现淋巴结增大。胸片奇静脉影旁出现肿块，多为上腔静脉后淋巴结明显增大；主动脉弓下方突出于心缘的肿物多为主动脉肺动脉旁淋巴结增大；右上纵隔肿物平主动脉平面多为右侧气管旁淋巴结增大。当判断两肺门多组淋巴结明显增大时胸部侧位片有价值，表现为气管、支气管前后多发结节影。在胸片上显示肺门蛋壳样钙化，可见于矽肺、煤肺、结节病、结核、淋巴瘤放疗后等。胸片诊断肺门淋巴结增大应摄胸片正侧位，只摄正位胸片，可将背段肺炎误认为肺门淋巴结增大；怀疑肺门增大为肺动脉瘤样扩张必须做胸部CT增强扫描或磁共振，避免不必要的手术。Behcet综合征肺门动脉瘤样扩张时，因咯血可造成局部肺动脉压力减小，瘤样扩张的肺动脉可明显缩小，也容易发生误诊。两侧肺门及纵隔多组淋巴结增大强地松治疗效果不明显时，应想到其他疾病如淀粉样变性，笔者就有这样的误诊教训。
肺门、纵隔淋巴结增大的动态变化对于确定其病变性质有时至关重要。结节病肺门淋巴结增大，强地松治疗2周后淋巴结明显缩小者占多数；肺门淋巴结结核经系统抗结核治疗2～3个月或更长时
间，增大淋巴结明显变小；中央型肺癌时经l～3个月可增大，管壁型中央型肺癌在胸片上可无异常表现；巨淋巴结增生症可表现单个淋巴结增大，长时间可无动态变化。
对于纵隔肿瘤，在胸片上鉴别实性肿物、囊性肿物和血管性肿物比较困难，这是常规胸片诊断限度。在发现病变方面，笔者曾见到有将畸胎瘤误认为主动脉延长弯曲的病例，患者胸片上表现为主动脉与心脏交界上方轻度突向肺野，呈扁丘状影。虽然胸片诊断纵隔肿瘤有一定限度，甚至可发生诊断错误，但胸片作为常规检查方法，仔细观察注意某些征象，可为进一步检查提供依据。
纵隔肿瘤的诊断，在定位诊断方面胸片正侧位结合是必要的，而且胸部侧位片更有价值，因为单纯正位片上纵隔正常组织相互重叠，影响肿瘤的显示。结合侧位片就避免了肿瘤与正常组织重叠的情况。前纵隔肿瘤的发现容易但定性诊断困难，后纵隔肿瘤定性诊断较前纵隔肿瘤定性诊断容易。中纵隔肿瘤发现和定性诊断均不如前后纵隔。
前纵隔肿瘤中，70％为胸腺瘤；主动脉弓上右上纵隔肿物应考虑无名动脉延长弯曲、甲状腺肿，后者可压迫气管造成气管限局性移位，胸部透视吞咽运动阳性，即吞咽时肿物向上移位；升主动脉与心脏交界处肿物，以畸胎瘤常见；心膈角部位肿物(右)以心包囊肿、脂肪瘤、大网膜疝较常见；中纵隔肿物中，支气管分叉下部可见支气管囊肿，但需与淋巴结增大鉴别；后纵隔肿物中以神经源性肿瘤多见。
肿物形状和密度可以为定性诊断提供依据。发生在后纵隔的扁丘状肿瘤以神经节细胞瘤多见；肿物中钙化见于肺动脉瘤、畸胎瘤。胸部CT在肺门及纵隔肿块的鉴别诊断方面明显优于胸片，是诊断肺门、纵隔肿块的最主要手段，在平扫的基础上应用增强扫描，根据平扫、增强后CT值的变化有助于鉴别诊断，可缩小病变疑诊的范围。前纵隔囊性肿物可见甲状腺囊肿、胸腺囊肿、皮样囊肿、心包囊肿；中纵隔可见支气管囊肿、淋巴管囊肿；后纵隔可见神经源性囊肿、膈源性囊肿。通常情况下，囊性病变的CT值在10～20Hu之间，但有的囊液内含有蛋白成分，CT值可高达30～40Hu，与实性肿物不易鉴别，而增强后病变无强化对于鉴别诊断有帮助。
前纵隔的脂肪性肿物见于胸腺脂肪瘤、脂肪瘤、大网膜疝。实性肿物中，前纵隔肿物从上到下可见甲状腺癌、胸腺瘤、胸腺癌、淋巴瘤、转移瘤、畸胎瘤(绒癌、精原细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤)；中纵隔可见平滑肌瘤、膈神经纤维瘤、迷走神经纤维瘤、支气管类癌、支气管癌；后纵隔可见神经源性肿瘤、神经母细胞瘤、交感或副交感神经节细胞瘤、嗜铬细胞瘤。
淋巴结增强后出现环状增强可见于结核、淋巴瘤、肺癌转移；淋巴结增强明显见巨淋巴结增生症，淋巴结不均匀增强见于转移癌。
前纵隔淋巴结增大见于转移瘤、淋巴瘤；中纵隔淋巴结增大见于转移瘤、结节病、淋巴瘤、结核、淀粉样变性。
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